ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ               ΟΠΙΣΘΟΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗ ΙΝΩΣΗ

 

ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ

Γυναίκα 62 ετών, με ιστορικό υστερεκτομής προ δεκαετίας για καλοήθεια, εμφάνισε άλγος δεξιάς νεφρικής χώρας. Τέθηκε η διάγνωση οπισθοπεριτοναϊκής ίνωσης και ακολούθησε θεραπευτική αγωγή με κορτιζόνη επί πεντάμηνο.

 

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

Ίνωση στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο μπορεί να προκαλέσουν ποικίλες καταστάσεις όπως: αιμορραγία, εξαγγείωση ούρων, ακτινοβολία, χειρουργική επέμβαση, μη ειδικές φλεγμονές του γαστρεντερικού συστήματος (νόσος Crohn, σκωληκοειδίτιδα, εκκολπωματίτιδα) καθώς και άλλες φλεγμονές όπως φυματίωση, ιστοπλάσμωση, σύφιλη και ακτινομύκωση. Οι ανωτέρω καταστάσεις προκαλούν ίνωση με χαρακτηριστική κατανομή και εμφάνιση, η οποία συνήθως διαχωρίζεται από την περιαορτική ίνωση που εμφανίζεται στην «αληθή» οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση

Η πλειονότητα των περιπτώσεων «αληθούς» οπισθοπεριτοναϊκής ίνωσης θεωρείται ιδιοπαθής, ενώ μερικές σχετίζονται με την έγχυση μεθυσεργίδης, κακοήθεια και ανεύρυσμα της κοιλιακής αορτής.

 

ΙΔΙΟΠΑΘΗΣ  ΙΝΩΣΗ

Στην ιδιοπαθή οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση αρχικά εντοπίζονται στην περιοχή της αορτής με την πιο έντονη αθηρωσκληρωτική βλάβη.

Επίσης η οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση έχει συσχετισθεί με ποικίλες αυτοάνοσες παθήσεις του συνδετικού ιστού και υπάρχουν πολλά ευρήματα που υποστηρίζουν την σχέση της με αυτοάνοσο μηχανισμό.

Κατά πρώτον, εργαστηριακά ευρήματα όπως η αύξηση της ταχύτητας καθίζησης των ερυθρών, αυξημένα επίπεδα γ-σφαιρίνης και θετικές μελέτες αυτοαντισώματος, είναι σύμφωνα με έναν ανοσολογικό μηχανισμό.

Δεύτερον η υποχώρηση της νόσου μετά την χορήγηση στεροειδών ή άλλων ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων.

Και τρίτον η συσχέτιση της νόσου με το μείζων σύστημα ιστοσυμβατότητας, HCA B27.

 

ΠΕΡΙΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΙΚΗ ΙΝΩΣΗ

Κατά προσέγγιση το 5% έως 23% των κοιλιακών αορτικών ανευρυσμάτων συνοδεύονται από περιαορτική ίνωση.

 

ΙΝΩΣΗ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΛΗΨΗ ΜΕΘΥΣΕΡΓΙΔΗΣ

Η μεσυθεργίδη δρα σαν ανταγωνιστής της σεροτονίνης με αποτέλεσμα την αύξηση των ενδογενών επιπέδων της τελευταίας.

Αλλά τα αυξημένα επίπεδα της σεροτονίνης, στο καρκινοειδές, έχουν συσχετισθεί με οπισθοπεριτοναϊκή, ενδοκαρδιακή και πνευμονική ίνωση.

Πάντως για αιτιολογική σχέση μεταξύ αυξημένων επιπέδων σεροτονινης και ίνωσης δεν έχει ακόμα εδραιωθεί.

Επίσης η μεθυσεργίδη προκαλεί αποκοκκίωση των μαστοκυττάρων, οδηγώντας σε απελευθέρωση σεροτονίνης με επακόλουθο τοπική φλεγμονώδη αντίδραση.

Αν και ο μηχανισμός παραμένει άγνωστος η σχέση μεταξύ των δυο καταστάσεων είναι διευκρινισμένη.  Σχεδόν 1% των ασθενών που λαμβάνουν μεθυσεργίδη θα αναπτύξουν οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση.

 

ΚΛΙΝΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ

Τα συμπτώματα της οπισθοπεριτοναϊκής ίνωσης είναι ασαφή και μη ειδικά.

Το περισσότερο συχνό εύρημα είναι αμβλύς, μη κολικοειδής, μη καλώς εντοπιζόμενος πόνος στην οσφυική χώρα ή το λαγόνιο βόθρο (92% των περιπτώσεων).

Η αιτία του πόνου δεν είναι αποσαφηνισμένη.

Αλλα συμπτώματα περιλαμβάνουν απώλεια βάρους, ανορεξία, ναυτία ή έμετο και κακουχία.

Εργαστηριακά ευρήματα αποτελούν η αζωθαιμία, η αναιμία (ανάλογη με το βαθμό της νεφρικής ανεπάρκειας) και η αυξημένη ταχύτητα καθίζησης των ερυθρών.

Περιστασιακώς μπορεί να υπάρχει λευκοκυττάρωση ή πυουρία.

Εξαιτίας των ασαφών κλινικών συμπτωμάτων η διάγνωση της οπισθοπεριτοναϊκής ίνωσης συχνά καθυστερεί και μπορεί να υπάρξει σημαντική νοσηρότητα εξαιτίας της προοδευτικής απώλειας της νεφρικής λειτουργίας, αποτέλεσμα της εξωτερικής απόφραξης των ουρητήρων.

Η πίεση ή η θρόμβωση της κάτω κοίλης φλέβας και των οπισθοπεριτοναϊκών λεμφαγγείων οδηγούν σε οίδημα των κάτω άκρων.

 

 

 

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

(Σε όλους τους τύπους οπισθοπεριτοναϊκής ίνωσης).

 

ΑΠΛΗ ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΑ

Ασαφοποίηση του περιγράμματος του ψοϊτου μυός (μη σταθερό εύρημα)

 

ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΑ ΠΥΕΛΟΓΡΑΦΙΑ

Η κλασσική τριάδα των ευρημάτων στην οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση περιλαμβάνει:

Καθυστερημένη απέκκριση του σκιαγραφικού με μονόπλευρη (20%) ή αμφοτερόπλευρη (68%) υδρονέφρωση.

Απόκλιση του μέσου τριτημορίου των ουρητήρων προς τα έσω (μη ειδικό εύρημα το οποίο εμφανίζεται περίπου στο 20% των φυσιολογικών ατόμων).

Προοδευτική στένωση των ουρητήρων στο επίπεδο 04-05.

 

ΕΥΡΗΜΑΤΑ CT

Η εικόνα της οπισθοπεριτοναϊκής ίνωσης στην αξονική τομογραφία είναι αυτής της περιαορτικής ανάπτυξης μάζας μαλακού ιστού, ποικίλου πάχους που περικλείει την αορτή και την κάτω κοίλη φλέβα και επεκτείνεται προς τα έξω παγιδεύοντας τους ουρητήρες χωρίς να τους παρεκτοπίζει, προκαλώντας ποικίλου βαθμού υδρονέφρωση (Δ.Δ. με οπισθοπεριτοναϊκές εξεργασίες όπως πρωτοπαθές σάρκωμα ή μεταστάσεις, οι οποίες παρεκτοπίζουν προς τα έξω τους ουρητήρες).  Η μάζα δεν έχει την τάση να απωθεί την αορτή προς τα πρόσω.

Υπάρχει θολερότητα του λίπους μεταξύ της μάζας και του παρακείμενου ψοίτη μυ.

Η οπισθοπεριτοναΪκή ίνωση έχει πυκνότητα αυτής του μυός και εμφανίζει ποικίλη σκιαγραφική ενίσχυση εξαρτώμενη από το στάδιο της νόσου.  Στο πρώιμο ενεργό στάδιο παρουσιάζει αξιοσημείωτη σκιαγραφική ενίσχυση μετά την ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγραφικού, ενώ η ενίσχυση στο όψιμο στάδιο είναι ελάχιστη.

 

ΕΥΡΗΜΑΤΑ M.R.I.

H οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση παρουσιάζει γενικά χαμηλό σήμα στην Τ1 ακολουθία και ποικίλου εντάσεως σήμα στην Τ2 ακολουθία, εξαρτώμενο από το στάδιο της νόσου.

Στην πρώιμη ενεργό φλεγμονώδη φάση εμφανίζει υψηλό σήμα στην Τ2 ακολουθία σαν αποτέλεσμα της υψηλής περιεκτικότητας των ιστών σε υγρό.

Στην όψιμη ινώδη φάση, υπάρχει χαρακτηριστικά χαμηλό σήμα.

Παρομοίως μια μείωση της περιεκτικότητας του ιστού σε υγρά (μείωση του οιδήματος) στην πρώιμη φάση, ως αποτέλεσμα της θεραπείας με στεροειδή,  αντικατοπτρίζεται σαν χαμηλής έντασης σήμα στην Τ2 ακολουθία.

Επομένως η M.R.I. είναι ικανή να ερμηνεύσει την ανταπόκριση της οπισθοπεριτοναϊκής ίνωσης στην θεραπεία.

 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

The radiologic clinics of North America. Advances in Uroradiology ΙΙ, November 1996 pages 1259-1275.